Importanța testelor genetice în sarcină

Vestea unei sarcini implică, după momentul inițial de entuziasm, responsabilitatea și mai ales dorința cuplului de a aduce pe lume un copil sănătos. Din acest punct de vedere, testele genetice oferă o serie de soluții noi de diagnosticare în sarcină, a căror precizie este foarte ridicată.

Evaluarea moștenirii genetice a cuplului ajută la diagnosticarea sau prevenirea unor probleme în sarcină. Din acest motiv, în primul trimestru se recomandă consultul interdisciplinar ginecolog – genetician.  În mod specific pentru România, există un tip de teste numite Panelul Genetic Românesc, care diagnostichează cele mai frecvente 42 de boli genetice întâlnite la populația de origine română. Indiferent sub ce denumire se găsesc aceste teste, ele sunt foarte importante pentru identificarea unor posibile probleme în timpul sarcinii și obținerea unor răspunsuri complete și complexe la situații medicale pe care viitorii părinți nu le-au luat în calcul, necunoscandu-și bagajul genetic și nici posibilele mutații care pot afecta bebelușul.

Dr. Ruxandra Albu, medic primar obstetrică – ginecologie și medicină materno – fetală, doctor în științe medicale și asistent universitar la UMF „Carol Davila” explică în acest articol:

• Când se recomandă testele genetice
• Cum se realizează testele genetice
• Ce anomalii cromozomiale pot fi depistate prin intermediul testelor genetice
• Tipurile de teste genetice

Când se recomandă testele genetice

Testele genetice pot oferi viitorilor părinți certitudinea că sarcina va evolua fără probleme. Totodată, prin intermediul lor se pot diagnostica o serie de anomalii cromozomiale astfel încât, dacă rezultatele obținute nu sunt cele așteptate, părinții să ia hotărâri în cunoștință de cauză. În general, testele genetice se recomandă:

• Când vârsta mamei a depășit 35 de ani
• Când există antecedente de boli genetice în familie
• Când cuplul are deja un copil cu defect genetic
• Când mama a suferit avorturi spontane repetate

Cum se realizează testele genetice

În timpul sarcinii, sângele mamei conține informație genetică de la bebeluș. Această resursă a devenit foarte importantă în ultimii ani, când evoluția geneticii a început să ofere informații foarte precise despre starea fătului, din a zecea săptămână de sarcină. Procedeul prin care se pot depista afecțiunile genetice este unul foarte simplu: medicul va preleva sânge de la mamă. Izolarea ADN-ului fătului de sângele mamei în laborator și analiza ADN-ului au un grad de precizie foarte mare, de 99%. Acesta este cel mai sigur rezultat la un test pe care-l poate obține o femeie gravidă.

Ce anomalii cromozomiale pot fi depistate prin intermediul testelor genetice

Afecțiunile genetice sunt de două tipuri: ereditare sau care se declanșează în timpul sarcinii. Femeile însărcinate cu vârsta de peste 35 de ani sunt mai expuse la aceste mutații genetice, iar testele genetice în sarcină devin foarte importante pentru viitoarele mame și implicit pentru copil.

Organismul uman are 46 de cromozomi grupați în perechi, 23 moșteniți de la mamă, 23 moșteniți de la tată. Structura și funcțiile organelor sunt determinate de 44 dintre cromozomi, ceilalți doi determină sexul. Afecțiunile cromozomiale apar atunci când numărul de cromozomi este mai mare sau mai mic decât cel normal sau dacă aceștia sunt legați anormal. Cele mai frecvente afecțiuni genetice produc retard psihic sau unele sunt incompatibile cu viața.

Pe baza probelor de sânge prelevate de la mamă pentru testarea genetică se vor analiza și evalua riscurile pentru sindrom Down (trisomia 21), sindromul Edwards (trisomia 18), sindromul Patau (trisomia 13), sindromul Turner (monosomia X), sindromul de triplu X (trisomia X), sindromul Klinefelter (XXY), sindromul Jacobs (XYY), sindromul XXYY, sindromul DiGeorge, sindromul de deletie 1p36, sindromul Smith-Magenis sau sindromul Wolf-Hirschhorn.

Testele genetice pot determina, de asemenea și trombofiliile, care sunt asimptomatice pentru femeia gravidă. Trombofilia este o tulburare de coagulare a sângelui și are la baza o mutație genetică. Trombofiliile severe împiedică femeia să păstreze sarcina pentru că organismul o percepe ca pe un corp străin. Un număr repetat de sarcini pierdute îl va determina pe ginecolog să vă indice să faceți aceste analize pentru a identifica dacă suferiți sau nu de trombofilie și care este tratamentul și dozajul indicat, in funcție de mutațiile genetice pe care le aveți.

Surditatea este una dintre bolile care pot fi determinate cu ajutorul testelor genetice. Incidența ei este de 1/1000 și este provocată de mutația 35delG. Ea este identificată în trimestrul întâi de sarcină prin dublu test sau cu ajutorul testelor de ultimă generație care determină un număr mai mare de mutații. Pentru că diagnosticarea este imposibilă în situația în care nu se efectuează teste genetice, doctorii recomandă efectuarea acestui test pentru ca recuperarea funcției auditive și integrarea socială a copilului să se poată face cât mai repede. În condițiile în care părinții nu au primit diagnosticul în timpul sarcinii, perioada în care problemele auditive pot fi identificate este după ce copilul împlinește 18 luni.

Prin intermediul testelor genetice se poate determina și sexul copilului, dacă familia își dorește să afle înainte să poată fi identificat la morfologie. De asemenea, aceste teste pot analiza și cazurile de gemeni dispăruți sau sarcinile obținute prin reproducere asistată (FIV sau ovule donate).

Tipuri de teste genetice

Testele genetice pot fi de două tipuri: teste prenatale noninvazive de screening și teste prenatale invazive de diagnosticare.

Testarea prenatală noninvazivă

Testarea prenatală non-invazivă (NIPT: noninvasive prenatal testing) se referă la acele teste de sânge care au rolul de a identifica, cu o precizie foarte ridicată, starea de normalitate genetică a fătului, folosind o simplă probă de sânge de la mamă. Aceste tipuri de teste au fost introduse în practica medicală clinică în anii 2013-2014. Ele se bazează pe principiul conform căruia în sângele mamei există fragmente de ADN ale fătului care plutesc liber.

Grație evoluției tehnologice, aceste fragmente de ADN pot fi astăzi analizate și comparate cu fragmente de ADN normale, putându-se astfel stabili starea de normalitate genetică a fătului.

Există mai multe astfel de teste disponibile, dar toate folosesc în principiu aceeași tehnologie (Harmony, Panorama, Neobona, Veracity, IONA etc). Inițial, testele au fost create exclusiv pentru Trisomia 21 (sindromul Down), însă astăzi, marea majoritate a laboratoarelor oferă un panel mult mai extins de afecțiuni genetice investigate.

Este însă important să reținem că mai mult nu înseamnă neapărat mai bun. Într-adevăr, acuratețea acestor teste în screening-ul pentru sindromul Down este extrem de ridicată (99,5%), însă cu cât o afecțiune este mai rară sau mai greu de depistat, cu atât acuratețea acestor teste scade. Părinții se pot confrunta deci cu teste fals pozitive, adică cu un rezultat pozitiv la un copil absolut sănătos.

Astfel, indiferent dacă optați pentru aceste teste ca primă linie de screening sau dacă v-au fost recomandate de medicul curant, este important să discutați despre limitele și beneficiile fiecăruia dintre ele cu un specialist în medicină materno-fetală. Acesta vă poate îndruma spre a alege acel test care vi se potrivește cel mai bine.

Screening prenatal prin algoritmul FMF

După confirmarea unei sarcini, toți viitorii părinți vor să se asigure cât mai curând că bebelușul lor este sănătos, dar ar prefera ca aceasta să nu presupună proceduri invazive.

Softul Astraia scade drastic numărul de proceduri invazive recomandate pentru screeningul prenatal și oferă cele mai sigure și complexe informații despre predispozițiile genetice ale fătului, cum ar fi sindromul Down și alte anomalii cromozomiale. Software-ul Astraia folosește algoritmul și metodologia Fetal Medicine Foundation, al cărui fondator este celebrul profesor Kypros Nicolaides și este cel mai precis instrument de diagnosticare a malformațiilor la făt.

Utilizarea de către medic a softului Astraia presupune obținerea unei certificări profesionale furnizată de către Fetal Medicine Foundation (FMF). Această certificare dovedește că medicul are toate cunoștinele profesionale necesare și capacitatea să performeze la cele mai înalte standarde. Licența oferită de FMF este anuală și poate fi reînnoită numai după ce medicul demonstrează rezultatele activității sale. În acest fel, metoda de screening FMF (Astraia) pentru anomalii cromozomiale are o rată de detecție de peste 95% și o precizie de 99,9%.

Cum se realizează screeningul prenatal prin algoritmul FMF

Dacă doriți să beneficiați de rezultatele acestei proceduri, trebuie să efectuați un bitest și apoi o ecografie de trimestrul 1. Bitest este o analiză de sânge care va fi efectuată în săptămânile 9-10 de sarcină. Ecografia de trimestrul 1  va fi efectuată de un medic specializat în morfologii. Rezultatele, adică dimensiunile fătului sunt introduse în soft.

După ecografie se face și calculul de risc, utilizând software-ul Astraia. Pentru obținerea rezultatului se combină și se integrează următoarele date: detalii și măsurători din ecografia efectuată la 12 săptămâni (+/-1 săptămână) vârsta gestațională, rezultatele analizelor de bitest, toate datele clinice privind obținerea și istoricul sarcinilor, datele privind starea de sănătate a gravidei.

Rezultatul va fi o valoare calculată matematic/statistic a riscului ca sarcina să aibă o problemă genetică. Pe baza rezultatului se vor face recomandări pentru investigații ulterioare. Valoarea și precizia rezultatului obținute cu ajutorul softului Astraia sunt foarte mari pentru că rezultatul individual este raportat statistic la milioane de rezultate pe care deținătorul softului le up-datează permanent și la parametrii clinici, biochimici și ecografici.

Astraia se bazează pe informații foarte diverse despre mamă și făt: vârstă, indicele de masă corporală, etnie, istoric medical, modul de concepție, detalii privind starea de sănătate a gravidei etc. Toate aceste informatii ajustează interpretarea analizelor de sânge (bitest), la care se adaugă toți parametrii ecografici disponibili.

Dintre toate softurile disponibile, Astraia are cea mai mică rată de rezultate fals pozitiv (3%), în timp ce toate celelalte furnizează rezultate fals pozitiv în proporție de 5-10%. Rezultatul testării oferă femeii însărcinate confortul de a nu se expune la testări invazive și costisitoare și siguranța unui rezultat foarte precis.

Testarea prenatală invazivă

Testarea prenatal invazivă este reprezentată de amniocenteză și de puncția de vilozități coriale și reprezintă ultima linie de investigații prenatale. Aceste tehnici sunt rezervate, de obicei, sarcinilor cu probleme, acolo unde se dorește o investigare amănunțită, de certitudine, a informației genetice a fătului.

Aceste teste sunt, în esență, similare și presupun recoltarea, sub control ecografic, a unei mici probe de lichid amniotic (în cazul amniocentezei) sau a unei mici probe de placentă (puncția de vilozități coriale). Ceea ce le diferențiază este fereastra de timp în care se pot realiza:

• punctia de vilozități coriale se poate face între 11-14 săptămâni de sarcină
• amniocenteza se poate realiza doar după 16 săptămâni de sarcină

Ce este amniocenteza

Amniocenteza, cariotip fetal din lichid amniotic, este o modalitate invazivă de a determina starea fătului. Această analiză este recomandată cu precădere gravidelor care au vârsta de peste 35 de ani. Analiza se realizează prin extragerea lichidului amniotic sub ghidaj ecografic, cu ajutorul unui ac, care trece prin uter și ajunge la sacul amniotic în care stă fătul. Acul este în permanență vizualizat ecografic, astfel încât specialistul are certitutinea că acesta nu va atinge sau leza fătul. Procedura durează câteva minute și se face cu anestezie locală. Pacienta simte doar o presiune la nivelul uterului atunci când are loc extracția lichidului. Singurele contraindicații sunt cele pentru paciente care sunt alergice la anestezicul local sau cele care au tromboze avansate. Amniocenteza se poate efectua numai după primele 16 săptămâni de sarcină. Această analiză se efectuează încă din anii 60.

Când se recomandă amniocenteza/puncția de vilozități coriale

În practica medicală clinică există următoarele indicații pentru amniocenteza/puncție de vilozități coriale:

• Pentru identificarea constelației genetice a fătului atunci când se suspectează existența unei anomalii genetice.
• Pentru a exclude afectarea fătului în cazurile de boli genetice familiale: talasemie majoră, fibroză chistică etc.
• Pentru a identifica sexul fătului, mai ales atunci când există boli genetice X linkate.
• Pentru a verifica transmiterea vertical a unor boli infecțioase: toxoplasmoză, CMV etc.

Cine are risc crescut de anomalii genetice sau defecte cromosomiale?

Orice cuplu poate avea un copil cu Sindrom Down, indiferent de starea de sănătate a acestora sau a familiilor lor, iar acest risc este direct proporțional cu vârsta maternală. Astfel, o mamică în vârstă de 25 de ani are un risc de cca 1:1000 să aibă un copil afectat, în timp ce o altă mămică, în vârstă de 40 de ani, are un risc de 1:75. Cu toate acestea, indicațiile testelor invazive nu se bazează exclusiv pe vârstă maternală, ci mai degraba pe rezultatele obținute la testele de screening (dublu test, triplu test, testul FMF, etc).

Întrebări frecvente referitoare la amniocenteză

Dacă medicul obstetrician care îți monitorizează sarcina a indicat o amniocenteză, fie datorită riscului crescut la testele de screening, fie datorită existenței unei boli genetice în familie care poate afecta și fătul, atunci cu siguranță te găsești într-o stare de neliniște, de teamă pentru sănătatea fătului și, cu siguranță, te simti copleșită de informațiile medicale pe care le primești. Acum este momentul cel mai bun să apelezi la consilierea unui medic specialist de medicină materno-fetală, care te poate consilia și îndruma. Acesta va discuta despre riscurile și beneficile testelor invazive și va face un plan de management al sarcinii, atât în contextul unor rezultate negative, cât și în eventualitatea unor rezultate pozitive.

Cum aleg între amniocenteză și puncție de trofoblast?

Cele două proceduri sunt similare, în sensul că amândouă reprezintă extragerea unui mic fragment ce aparține sarcinii, având rolul de a identifica constelația genetică a fătului. Diferența între cele două manevre este strict una temporală: puncția de vilozități coriale se poate efectua mai devreme în sarcină (11-14 săptămâni), conferind astfel mamei o fereastră mai lungă de timp pentru luarea unei decizii, în timp ce amniocenteza se poate efectua doar după 16 săptămâni, când sacul fătului este complet format.

Este important să reținem că cele două manevre sunt similare în ceea ce privește riscurile și complicațiile asociate: cca 0,5% risc de avort și 0,1% risc de infecție. Dar efectuate de mâini experimentate, ambele sunt sigure, cu riscuri minime și beneficii maxime.

Cum se face amniocenteza/puncția de trofoblast?

Ambele proceduri se efectuează prin introducerea unui ac subțire prin abdomenul matern, sub control ecografic. Astfel, acul este vizualizat în permanență pe ecranul ecografului, medicul controlând cu înaltă precizie poziția acului în fiecare fracțiune de secundă.

În cazul puncției de trofoblast, acul se introduce în placentă, în timp ce la amniocenteză, acul se introduce în sacul amniotic. Din punct de vedere tehnic, pentru puncția de trofoblast se administrează înainte o mică doză de anestezic local, în timp ce la amniocenteză nu se administrează anestezic, deoarece acul folosit pentru manevra invazivă este chiar mai subțire decât acul de la anestezia locală.

Am Rh negativ. Am auzit că e riscant și că nu pot face amniocenteză

Puteți să faceți amniocenteză sau puncție de trophoblast, chiar dacă aveți Rh negativ. Important este să îi spuneți medicului dumneavoastră că Rh-ul este negativ, astfel încât, după efectuarea procedurii, acesta să vă ofere vaccinarea anti-Rh. Vaccinarea are rolul de a împiedica instalarea unei izoimunizări între mamă și sarcină.

Ce se întâmplă după efectuarea procedurii?

După efectuarea procedurii puteți resimți câteva mici dureri pelviene, asemănătoare celor de la menstruație. Acestea sunt normale și puteți administra un paracetamol în ziua respectivă. Este de dorit să evitați efortul fizic intens, băile fierbinți și contactul sexual în următoarele 48-72 de ore.

Semne de alarmă de luat în seamă: pierderea de sânge sau lichid amniotic, febră, secreții vaginale urât mirositoare sau dureri abdominale intense. În aceste condiții trebuie să vă adresați de urgență la camera de gardă a celui mai apropiat spital.

Când voi avea rezultatele?

Rezulatele amniocentezei sosesc în două etape. Prima etapă cuprinde analizele rapide pentru: Sindrom Down, Sindrom Edwards și Sindrom Patau. Acestea sunt gata în 24-48 de ore. A doua etapă cuprinde cariotipul fetal sau cariotipul molecular, în funcție de rezoluția aleasă. Timpul de aștepare este de cca. 10-14 zile.

Ce se întamplă dacă bebelușul este diagnosticat cu o anumită problemă de sănătate?

Obținerea unui rezultat pozitiv la amniocenteză trebuie însoțit de consiliere genetică. Medicul genetician va discuta despre implicațiile afecțiunii fătului, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung, despre speranța de viață și despre alte complicații care pot apărea pe parcursul vieții.

Uneori, din păcate, anumite afecțiuni sunt incompatibile cu viața și opțiunea de a întrerupe sarcina este discutată cu viitorii părinți. Aceste situații delicate sunt pline de încărcătură emoțională și, nu de puține ori, susținerea unui psiholog este binevenită.

Testele genetice în sarcină reprezintă soluții de mare precizie pentru identificarea unor posibile probleme, dar și pentru realizarea unor strategii de manageriere a unor situații medicale speciale.

Autor: Dr. Ruxandra Albu, medic primar obstetrică – ginecologie și medicină materno-fetală, doctor în știinte medicale.